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Der lange Schatten von Long-Covid: Pathogene Wirkung der Medien

Kaum eine Zeitung hat die Meldung ausgelassen, alle wissen es: Corona kann einen langen Nachhall haben. Unerklärbare Erschöpfungszustände unter denen auch junge Patient_innen leiden, selbst bei einem milden Verlauf. Jeder Vierte soll darunter leiden - eine Spurensuche.


Eine Sensation macht schnell die Runde, weil es jeder weitersagen will und eigentlich will jeder der Erste sein, der die Sensation berichtet. Unter dem Druck, den Leser_innen eine Schlagzeile zu liefern, kann die Qualität der Recherche leiden.

Bei vielen Krankheiten ist die spontane Remission, also die Genesung ohne Therapie, der Normalfall. Es kann aber auch immer zu einer Abweichung vom typischen Verlauf kommen und eine therapeutische Unterstützung ist angezeigt. Bei solchen abweichenden Genesungsverläufen kommt es auch vor, dass eine vollständige Remission erst verzögert eintritt oder vollkommen ausbleibt – bei vielen Krankheiten ist das die seltene Ausnahme. Was nun aber, wenn eine für viele scheinbar unbedeutende Krankheit viele Patient_innen nach der vermeintlichen Genesenen in Fesseln legt?


Langzeitfolgen einer SARS-CoV-2 Infektion

Die ersten Untersuchungen zu Langzeitfolgen einer SARS-CoV-2 Infektion stammten aus Untersuchungen zu Personen, die hospitalisiert werden mussten. Dies entspricht einer speziellen Selektion, da in diesen Untersuchungen nur die schweren Verläufe enthalten sind. Eine Verallgemeinerung dieser Ergebnisse ist daher nicht möglich. Vor diesem Hintergrund ist die Studie der Forschungsgruppe von Professor Puhan als Gewinn zu werten. Sie untersucht als erste die Langzeitfolgen einer SARS-CoV-2 Infektion an einer Gemeinde-Stichprobe, zu der alle positiv Getesteten zugelassen waren. Das Ergebnis schreckt auf. Mit 25% gibt ein sehr grosser Anteil der Befragten an, an den für Long-Covid typischen Erschöpfungssymptomen zu leiden. Wie die Meldung in die Presse kam und wer die Meldung als erstes publiziert hat, ist schwer zu ermitteln.


Nicht für Medien geeignet

Die Ergebnisse der Studie sind auf einem Preprint Server erschienen und mit einer expliziten Warnung versehen, dass diese Ergebnisse nicht für die Publikation in Medien geeignet sind und nicht als etablierte Information dargestellt werden dürfen. Wenn wir die Zeitung lesen, fragen wir uns selten, ob das alles gültig ist. Wir vertrauen darauf, dass die Zeitung, die Inhalte geprüft hat, bevor diese in die Berichterstattung übernommen werden. Die Warnung, dass Preprint Server Publikationen nicht für Medien geeignet sind, hat es aber in keinen dieser Zeitungsberichte über Long-Covid geschafft.


Eingeschränkte Aussagekraft

Wenn man eine Studie im Original liest, findet man neben den Ergebnissen auch die Einzelheiten über das Vorgehen, wie die Studie erstellt wurde und Kommentare der Autoren, die für die Interpretation der Ergebnisse unerlässlich sind. In der Preprint Publikation zur Belastung durch das Long-Covid Syndrom der Forschungsgruppe von Professor Puhan wird auf mehrere limitierende Faktoren hingewiesen. Konkret wird auf zwei Stichprobeneffekte hingewiesen und auf in der Studie nicht prüfbare Sekundäreffekte.


Die Stichprobe wurde in der ersten Phase der Pandemie zwischen 27.2.2020 und 5.8.2020 gewonnen. In dieser Zeit waren die Testkapazitäten limitiert, weshalb Personen mit einem schweren Verlauf in der Stichprobe vermutlich übervertreten sind. Des Weiteren wird auf einen Selbstselektionseffekt hinwiesen. Die Teilnehmer wurden angefragt, haben dann aber selbst über eine Teilnahme entschieden. Es ist möglich, dass Personen, die stärker über ihre Gesundheit besorgt sind, eine höhere Bereitschaft zur Teilnahme hatten. Die Studie legt diese Grenzen der Aussagekraft offen. Einmal wird sogar in einem Leserbeitrag in der NZZ auf diese Stichprobeneffekte hingewiesen (NZZ vom 16.2.2021). Seit der Erhöhung der Testkapazitäten überwiegen in der Schweiz die leichten Verläufe. Frau Bertisch erläutert in der NZZ, dass bei einer Quote von 25% von den 90 in ihrer Praxis diagnostizierten Covid-19-Patient_innen etwa 21 «Long-Covid» hätten entwickeln müssen. Tatsächlich haben sie aber keinen einzigen Fall festgestellt. Frau Bertisch rechnet vor, dass die Zahl der diagnostizierten Erwachsenen im Kanton Zürich im Untersuchungszeitraum ca. 4000 Personen umfasst. Das wäre die Grundgesamtheit, auf die sich die Aussagen der Studie dann beziehen müsste. Gemäss Studie wurden alle kontaktierbaren Erwachsenen eingeladen. Tatsächlich in die Studie aufgenommen wurden aber nur 437 Personen. Das sind gerade einmal knapp 11% der Grundgesamtheit. Die Studie kann keine Repräsentativität beanspruchen, was in der Preprint Publikation auch nicht gemacht wird. Die in den Zeitungen oft wiederholte Angabe, dass jeder Vierte mit einem Positiven PCR-Test ein Long-Covid Syndrom entwickelt, ist sicher viel zu hoch.


Fehlende Kausalität

Wenn man die Zeitungen liest, entsteht der Eindruck, dass Long-Covid eine Folge einer durchgemachten SARS-CoV-2 Infektion sei. Dieser Zusammenhang wurde aber nicht nachgewiesen. Diese Darstellung bleibt trotzdem hartnäckig erhalten, obwohl auch immer wieder gesagt wird, dass keine organischen Ursachen für die «Long Covid» Symptome gefunden wurden.

Die Studie der Forschungsgruppe von Professor Puhan verweist auf Einschränkungen, die der Interpretation einer Kausalbeziehung entgegenstehen. Es wird darauf hingewiesen, dass man nicht geprüft hat, welche Symptombelastung bei den Studienteilnehmer_innen vor der SARS-CoV-2 Infektion vorlagen (fehlende Baseline), damit liegt kein Nachweis von einem Wirkeffekt vor. Zusätzlich wird in der Studie explizit warnend darauf hingewiesen, dass die Interpretation der Symptome im Bereich von Depression und Angst durch die allgemeine psychologische Belastung aufgrund der Lockdown Massnahmen und der Pandemie begrenzt ist.


Verwechslung der Ursachen

In der Forschung spricht man von konfundierenden Variablen, wenn ein nicht beobachteter Einflussfaktor das Ergebnis verfälscht oder verfälschen könnte. Die Studie zur Belastung durch Long-Covid weist auf die hohe Belastung in der Bevölkerung durch die Lockdown-Massnahmen hin, versucht jedoch keine Quantifizierung, weil das nicht gemessen wurde. Die Effekte sind aber untersucht und bekannt. An der Universität Basel läuft eine Begleitstudie, welche die Belastung in der Bevölkerung misst. Die dritte Erhebungswelle im November 2020 legt es offen. Die Folgen der Massnahmen sind schwerwiegender als befürchtet.

Der Anteil der Personen mit maximalen Stresswerten hat sich von April 2020 bis November 2020 verdoppelt. Bei den Personen mit mittleren bis schweren depressiven Symptomen sind die Veränderungen noch extremer. Vor der Pandemie gaben 3% der Befragten diese depressiven Symptome an. Im April während dem Lockdown lag der Wert bei 9%, nach dem Lockdown im Mai stieg der Wert auf 12%, im November gar auf 18%. Das ist ein sehr grosser Anstieg.

Die Basler Studie führt diese enorme Zunahme bei den Stresswerten und bei den depressiven Symptomen auf Veränderungen durch die Lockdownmassnahmen zurück. Zitat von der Studienhomepage: «Zu den Faktoren, welche mit psychischem Stress und depressiven Symptomen zusammenhängen, zählen die Belastung durch eine Covid-19-bedingte veränderte Situation bei der Arbeit, an der Schule oder in der Ausbildung. Weitere Faktoren sind die Belastung durch Covid-19-bedingte finanzielle Einbussen, die Belastung durch die Zunahme von Konflikten zuhause und Zukunftsängste. Im Vergleich zur Zeit des Lockdowns im April werden diese Faktoren von den Befragten aktuell als belastender gewertet. Als nach wie vor belastend empfanden die Studienteilnehmenden die Angst, dass jemand aus dem engsten Umfeld an Covid-19 schwer erkranken oder sterben könnte sowie die Belastung durch die sozialen Einschränkungen.»


Ein Ansatz zur Quantifizierung

Am 31.12.2019 betrug die ständige Wohnbevölkerung ab 14 Jahren in der Schweiz 7.4 Mio. Einwohner (Quelle BFS). Wenn gemäss der Basler Studie davon auszugehen ist, dass 15% von 7.4 Mio. Einwohnern neu von mittleren bis schweren depressiven Symptomen betroffen sind, umfasst diese Gruppe 1.1 Mio. Personen. Im Wochenbericht des BAG zur Woche 53 vom 6.1.2021 werden 470'789 Fälle mit einem positiven PCR-Test ausgewiesen. Das sind alle Fälle, die im Jahr 2020 mit dem PCR-Test als SARS-CoV-2 positiv ausgewiesen wurden. Wenn ein Viertel dieser Personen aufgrund der Infektion ein «Long-Covid» entwickelt hätte, dann dürfte die Anzahl der Personen mit Erschöpfungssymptomen lediglich bei rund 116’000 Personen liegen.

Knapp 90% der Personen, die neue mittlere bis schwere depressive Symptome entwickelt haben, hatten keinen Kontakt mit SARS-CoV-2, waren aber von den Lockdownmassnahmen betroffen und Opfer einer ständigen medialen Berieselung mit Fallzahlen.


Pathogene Wirkung der Berichterstattung

Der Einfluss unserer Erwartungshaltung auf unsere Gesundheit ist sehr gross. Dieser Effekt ist bekannt und muss bei Studien zu Medikamenten als sog. «Placeboeffekt» berücksichtigt werden. Der umgekehrte Effekt ist auch sehr gut untersucht und wird «Noceboeffekt» genannt. Wenn Patienten über eine Nebenwirkung eines Medikamentes informiert werden, dann aber ein Präparat ohne Wirkstoff erhalten, entwickeln sehr viele Menschen trotzdem die angekündigten Nebenwirkungen. Je nach Studie und Erkrankungsbild können bis zu 80% der Personen aus der Placebogruppe Nebenwirkungen entwickeln, ohne den Wirkstoff erhalten zu haben.


Dieser Effekt ist so bedeutsam, dass Ärzte angehalten werden bei der gesetzlich zwingend erforderlichen Aufklärung mögliche negative Folgen einer Behandlung einfach einmal zu nennen, nicht zu wiederholen und auch nicht wortreich auszuschmücken. Diese Empfehlung beruht auf der Erkenntnis, dass die Wiederholung und das Ausschmücken von möglichen Nebenwirkungen einer Therapie, diese Nebenwirkungen fördert und mitverursacht.


Fatale Erklärungsmodelle: Entstehung relevanter Krankheitsbilder

Auch die mentale Zuschreibung von Ursachen (Attribution) tragen zu Noceboeffekten bei, indem vorbestehende Symptome aufgrund der Erwartung von Nebenwirkungen als Nebenwirkungen gewertet werden. Neben den Untersuchungen zum Noceboeffekt konnte dieses Phänomen auch bei verschiedenen Phantombeschwerden nachgewiesen werden. Bei Phantombeschwerden handelt es sich um Beschwerden ohne organische Grundlagen. Im Zusammenhang mit der Klärung von Haftungsfragen und der Änderungen der Gerichtspraxis wurde bei mehreren Syndromen beobachtet, dass das Wegfallen einer Versicherungspflicht dazu führte, dass die Syndrome verschwunden sind.

Die Annahme, dass eine kausale Beziehung zwischen einer physischen Ursache und den Syndromen besteht, hat zur Zunahme und Ausbreitung der Syndrome geführt. Dieser Zusammenhang wurde bei den Syndromen «Railway Spine», «Repetitive Strain Injury» und «Schleudertrauma» beobachtet. Wenn in Gedanken eine kausale Beziehung zwischen Befindlichkeitsstörungen und Lebensereignissen geschlossen werden, entfalten die Erklärungsmodelle eine pathogene Wirkung. Weil man vermeintlich weiss, warum die Befindlichkeitsstörungen vorliegen, werden die Befindlichkeitsstörungen gefestigt. Das Erklärungsmodell wird zur Krankheitsursache.


Wiederholung schafft Glaubwürdigkeit

Wir kennen es aus der Werbung. Wenn die Botschaft oft genug wiederholt wird, wird die Botschaft übernommen und gilt als gesetzt. Wenn nun jede Woche in den Zeitungen über die fatale Häufigkeit von Long-Covid berichtet wird und hervorgehoben wird, dass alle auch bei einem milden Verlauf von Long-Covid betroffen sind, dann entsteht in den Gedanken der Leser_innen eine kausale Beziehung, die eigentlich nicht existiert. Die gesamte Bevölkerung ist einer erhöhten Belastung ausgesetzt und sehr viele haben den «Corona-Blues». Wenn nun die Patient_innen erwarten, dass sie nach einer SARS-CoV-2 Infektion ein hohes Risiko für ein «Long-Covid-Syndrom» haben, dann wird ihnen der Noceboeffekt recht geben und sie entwickeln die erwarteten Symptome.

Primäre Ursache ist aber nicht die durchgemachte SARS-CoV-2 Infektion, sondern die Erwartungshaltung und die medial vermittelte Überzeugung, dass eine kausale Beziehung zwischen der effektiv bestehenden Erschöpfung und der durchgemachten SARS-CoV-2 Infektion besteht.


Wirkung von Krankheitsbildern am Beispiel «Repetitive Strain Injury»

Das «Repetitive Strain Injury» begann sich in Australien auszubreiten, nach dem die neue staatliche Institution «WorkSafe» gemeinsam mit den Gewerkschaften eine Aufklärungskampagne startete. Die Aufklärungskampagne warnte vor möglichen Armbeschwerden bei übermässigen Schreibmaschinenarbeiten. Das Informationsmaterial listete sowohl die Symptome (unter anderem Nacken- und Armbeschwerden, Erschöpfungszustände, Schlafstörungen usw.) als auch die Adressen von «verständnisvollen» Ärzten auf. Wenige Jahre nach dem Start der Aufklärungskampagne gab es in Australien etwa 60’000 Patient_innen, die Schreibkrämpfe geltend machten. Beachtenswert ist, dass im Telefondienst Beschäftigte zehnmal häufiger als das Schreibpersonal betroffen waren. Auch traten die Beschwerden häufiger bei Teilzeit- als bei Vollzeitangestellten auf. Mit der Zeit wurde ein Schreibkrampf selbst bei Arbeitnehmenden diagnostizierte, deren Tätigkeit keine schnellen repetitiven Bewegungen erforderte. Eine besondere Häufung wurde auch bei Arbeitnehmenden beobachtet, deren Gesundheit aus anderen Gründen bereits beeinträchtigt war, die vor einer Scheidung standen oder die im beruflichen oder privaten Bereich erhöhten Herausforderungen ausgesetzt waren.



Quellen:

- Preprint Publikation der Forschungsgruppe von Prof. Milo Puhan: «Estimating the burden of post-Covid-19 syndrom in a population-based study of SARS-CoV-2 infected individuals: Implications for healthcare service planning»; Dominik Menges et. al.; medRxiv preprint doi

- Warnung betreffend der Verwendung von Preprint Publikationen

- «Long-Covid – wirklich ein Viertel betroffen?», Gastkommentar von Barbara Bertisch, NNZ, 16.2.2021, S. 18

- «The Swiss Corona Stress Study: second pandemic wave, November 2020». Amanda Aerni et. al. Studie der Universität Basel.

Bericht des BAG zur zur Woche 53/2020 vom 6.1.2021.

- «Die Macht der Erwartungen», Schwarz, K.A. Netzpublikation zu: Schwarz, K. A., Pfister, R., & Büchel, C. (in press). Rethinking explicit expectations: Connecting placebos, social cognition, and contextual perception. Trends in Cognitive Sciences. doi: 10.1016/j.tics.2016.04.001

- «Die dunkle Seite der menschlichen Einbildungskraft», Baetge, C., Deutsches Ärzteblatt 110/2013, Seiten 1904-1905.

- «Haftung für Phantom-Beschwerden?», Vito, R., & Reichle, S., Haftung und Versicherung (HAVE), 1/2013, Seiten 3-11.